بیمه تکمیل درمان

انواع بیمه تکمیلی

انواع بیمه تکمیلی در ایران شامل سه دستی اصلی می‌شود:

•  بیمه تکمیلی انفرادی
•  بیمه تکمیلی خانواده
•  بیمه تکمیلی گروهی

این تقسیم‌بندی برای ارائه پوشش‌هایی متناسب با نیازهای افراد و گروه‌های مختلف در نظر گرفته شده است.

بیمه تکمیلی انفرادی

بیمه های تکمیلی انفرادی برای افرادی طراحی شده‌اند که تمایل دارند به‌صورت مستقل و بدون وابستگی به گروه یا سازمان خاصی، از پوشش‌های بیمه تکمیل درمان بهره‌مند شوند. بیمه تکمیلی انفرادی همان‌طور که از نام آن پیداست، تنها برای یک نفر صادر می‌شود. در این مدل بیمه این امتیاز برای افراد لحاظ شده که با پرداخت حق بیمه‌ای مشخص، برای مدت معین، از خدمات آن مانند ویزیت پزشکان، بستری در بیمارستان، جراحی، آزمایش‌های تشخیص طبی و سایر هزینه‌های پزشکی بهره‌مند شود. نکته جالب توجه اینکه؛ در سالهای اخیر امکان خرید بیمه تکمیلی انفرادی حتی بدون داشتن بیمه پایه نیز امکان‌پذیر است.

امروزه شرکت‌های بیمه، طرح‌های متنوعی را در این زمینه ارائه نموده‌اند که هرکدام سقف تعهدات و پوشش‌های متفاوتی دارند و قیمت آن براساس میزان سقف تعهدات انتخابی در بیمه‌نامه و نوع پوشش‌های آن تعیین میگردد. یعنی هرچه تعداد پوشش‌ها و سقف تعهدات بیشتر باشد، میزان حق بیمه نیز افزایش می‌یابد.

بیمه تکمیلی خانوادگی

در این بیمه نامه همانطور که از عنوان آن پیداست، همه اعضای یک خانواده می توانند تحت پوشش مشترک قرار گیرند. بیمه تکمیلی خانوادگی نیز مانند بیمه تکمیل درمان انفرادی مزایای متعددی شامل ویزیت پزشکان، ،پوشش هزینه‌های بستری، جراحی، آزمایش‌های تشخیصی، خدمات دندان‌پزشکی، زایمان و حتی برخی هزینه‌های توان‌بخشی ارائه میدهد. مزیت اصلی این بیمه، کاهش هزینه‌های درمانی برای کل اعضای خانواده و مدیریت هزینه های درمان است.

برای انتخاب بهترین بیمه تکمیلی می‌توانید در نیروانا ، شرایط و پوشش‌های ارائه‌شده توسط شرکت‌های بیمه‌گر معتبر را مورد بررسی و مقایسه قرار داده و بر‌اساس نیازهای خانواده، مناسب‌ترین طرح را انتخاب نمایید.

محدودیت‌ها و شرایط بیمه تکمیل درمان خانواده

خرید بیمه تکمیل درمان خانواده یکی از راه‌های مهم برای تامین و مدیریت هزینه‌های درمان اعضای خانواده است. با این حال برای تهیه این بیمه باید به برخی شرایط و محدودیت‌ها توجه نیز داشته باشید:

. برخی از پوشش‌های بیمه نامه مانند  زایمان، جراحی و بستری نیازمند گذراندن دوره انتظار هستند. به این معنی که بیمه‌شده باید مدت زمان مشخصی را از تاریخ شروع بیمه سپری نماید تا امکان استفاده پوشش‌های بیمه نامه را داشته باشد. بطور مثال برای پوشش زایمان مدت 9 ماه بعنوان دوره انتظار بیمه نامه در نظر گرفته می شود.

• افرادی که سابقه بیماری‌های زمینه ای دارند، ممکن است بسته به نوع و شدت بیماری با محدودیت‌هایی در استفاده از برخی پوشش‌ها بیمه‌نامه روبه‌رو شده و یا اینکه شرکت بیمه گر برای ایشان اضافه نرخ در نظر گرفته و در برخی موارد بدلیل ریسک بالا امکان بیمه شدن افراد وجود نداشته باشد.
• در بیمه تکمیل درمان خانواده هزینه حق بیمه هر فرد بصورت مجزا پرداخت می گردد.
• سن بیمه‌شده اصلی باید حداقل 18 سال و حداکثر 70 سال باشد.
• برای فرزندان، دختران تا سن 18 سال و پسران تا سن 22 سال می‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرند؛ البته دختران بالای 18 سال و پسران بالای 22 سال فقط در صورتی می‌توانند بیمه تکمیلی را داشته باشند که دختران مجرد و پسران همچنان در حال تحصیل باشند.

باتوجه‌به موارد گفته شده، قبل از اقدام برای خرید این بیمه نامه باید شرایط و محدودیت‌ها را بررسی کنید تا مطمئن شوید که همه اعضای خانواده می‌توانند تحت پوشش بیمه قرار گیرند.

بیمه تکمیلی گروهی (سازمانی)

این بیمه نامه به‌صورت جمعی برای کارکنان و اعضای تحت تکفل آنان در یک سازمان، شرکت یا مجموعه صنفی ارائه می گردد. کلیه سازمانها و شرکت‌های دولتی و خصوصی و یا کارگاه‌ها و انواع محیط‌های کاری می‌توانند پرسنل و کارمندان خود را تحت پوشش این بیمه نامه قرار دهند. خرید بیمه تکمیل درمان گروهی معمولا توسط کارفرما انجام می‌شود. شرکت‌های بیمه برای این نوع بیمه‌نامه، حداقل تعداد مشخصی از اعضای یک گروه (معمولا 50 نفر یا بیشتر و برای کارگاه‌های کوچک بالای 10 نفر) را به‌عنوان شرط صدور بیمه‌نامه در نظر می‌گیرند.

یکی از ویژگی‌های مهم این بیمه‌نامه این است که برخلاف بیمه‌های انفرادی و خانوادگی، معمولا نیاز به انجام آزمایش‌های پزشکی و دوره‌های انتظار برای برخی پوشش‌ها مانند زایمان یا جراحی‌های خاص ندارد. در این بیمه نامه کارفرما در زمان خرید بیمه میبایست تعداد کارکنان، جنسیت، نوع و تعداد پوشش‌های بیمه‌ای و سقف تعهدات را برای پرسنل خود انتخاب نماید.

پوشش‌های بیمه تکمیلی

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی ارائه شده توسط شرکت‌های مختلف بیمه‌گر می‌تواند متفاوت باشد. شرکت‌های بیمه، علاوه بر پوشش‌های اصلی بیمه درمان تکمیلی، پوشش‌های فرعی یا اضافی نیز ارائه می‌دهند که البته موجب افزایش حق بیمه می‌شوند.

پوشش‌های بیمه تکمیلی به خدمات درمانی و پزشکی گفته می‌شود که تحت حمایت بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند و هزینه‌های مربوط به آن‌ها توسط شرکت بیمه تا سقف معین جبران می‌شود. این پوشش‌ها بسته‌به نوع بیمه‌نامه، شرایط بیمه تکمیلی انفرادی، خانوادگی یا گروهی و شرکت بیمه‌گر متفاوت هستند. به‌طور کلی پوشش‌ بیمه درمانی تکمیلی به سه دسته پوشش‌های اصلی، فرعی و استثنائات تقسیم می‌شوند.

پوشش های اصلی

پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی ارائه شده توسط شرکت‌های بیمه‌گر مختلف به شرح زیر هستند:

بیمارستانی (بستری و جراحی عمومی) 

بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز محدود جراحی، جراحی‌های Day Care (جراحی‌هایی Day Care نوعی از جراحی هستند که مدت زمان مراقبت‌های بعد از عمل آن‌ها در مراکز درمانی کمتر از یک روز است.)

جراحی تخصصی

اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع به استثنای دیسک ستون فقرات، گامانايف، قلب، پيوند ريه ، كبد، كليه و مغز استخوان.

آمبولانس (شهری و بین شهری)

هزینه‌های آمبولانس شهری، بین شهری و سایر فوریت‌های پزشکی (مشروط به بستری شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی یا انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک معالج)

پوشش‌های اضافی (فرعی)

بیمه تکمیلی که در صورت درج در بیمه‌نامه تکمیلی قابل پوشش هستند:

پاراکلینیکی گروه اول

جبران هزینه انواع رادیوگرافی، آنژیو عروق محیطی، آنژیو چشم، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، ام آر آی، دانسیتومتری، پزشکی هسته‌ای (شامل اسکن هسته‌ای و درمان رادیوایزوتوپ)

پاراکلینیکی گروه دوم

جبران هزینه انواع آندوسکوپی، خدمات تشخیصی قلبی و عروقی شامل انواع الکتروکاردیوگرافی (نوار قلب)، انواع اکوکاردیوگرافی، انواع هولتر مانیتورینگ، تست ورزش، آنالیز پیس میکر، EECP، تیلت تست، خدمات تشخیصی تنفسی (شامل اسپیرومتری و PFT)، خدمات تشخیصی الکترومیوگرافی و هدایت عصبی (EMG NCV)، الکتروانسفالوگرافی (EEG)، خدمات تشخیصی یورودینامیک (نوار مثانه)، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی چشم مانند اپتومتری، پریمتری، شنوایی سنجی (انواع دیومتری)، بیومتری و پنتاکم

جراحی‌های مجاز سرپایی

جبران هزینه‌های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی، دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی

خدمات آزمایشات تخصصی - پزشکی

جبران هزینه‌های خدمات آزمایشات تشخیصی - پزشکی شامل پاتولوژی، ژنتیک پزشکی و تست‌های آلرژیک

زایمان

جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

نازایی و ناباروری

هزینه‌های درمان نازائی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط شامل IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF

اورژانس، ویزیت و دارو

جبران هزینه‌های ویزیت و دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور، صرفا مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس (غیر بستری)

دندانپزشکی

هزینه‌های سرپایی یا بستری خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه (به جز ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و موارد زیبایی)

رفع عیوب انکساری چشم

جبران هزینه‌های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری دو چشم (در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک بینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم 3 دیوپتر یا بیشتر باشد.)

سمعک

خرید سمعک (دو گوش)

غربالگری جنین

جبران هزینه‌های تست‌های غربالگری جنین شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین

توان‌بخشی

جبران‌هزینه‌های فیزیوتراپی، گفتار درمانی و کاردرمانی

ریسک‌های زیر در پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی جای نمی‌گیرند:

• ترک اعتیاد
• خودکشی
• اعمال مجرمانه
• خسارت ناشی از بلایای طبیعی مانند سیل، فوران آتشفشان
• خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب
• جراحی‌های زیبایی (مگر این که ناشی از حادثه‌ای طی مدت اعتبار بیمه‌نامه درمان تکمیلی باشد.)
• هزینه‌های جبران نواقص ژنتیکی/ وراثتی: مگر به تشخیص پزشک معتمد و معالج با هدف درمانی
• هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی و بیمارستان‌ها (مگر این که پزشک معالج ضرورت آن را تشخیص دهد.)
• اعمال زیبایی دندانپزشکی نظیر ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه
• زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
• لوازم و داروهای حوزه زیبایی و بهداشتی
• جراحی فک: مگر به دلیل تومور یا حادثه تحت پوشش‎های بیمه درمان تکمیلی ضرورت یابد.
• لقاح سازی و همچنین عقیم سازی (مگر به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی باشد.)
• اسلیو معده، لیپوماتیک، ابدوماتیک و اقدامات لاغری: مگر بیمارانی که شاخص توده بدنی آن‌ها بیشتر از 40 باشد.
• جراحی دیسک کمر
• کلیه هزینه‌های پزشکی در مراحل تحقیقاتی (چون تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین نشده است.)
• جنون

البته برخی از بیمه‌گرها با دریافت حق بیمه بیشتر، تعدادی از خسارات مذکور را در بیمه‌نامه درمان تکمیلی خود تحت پوشش قرار می‌دهند.

استعلام قیمت و حق بیمه تکمیلی درمان

به غیر از تعرفه‌ها و طرح‌های گوناگون شرکت‌های بیمه‌گر، عوامل گوناگونی در تعیین قیمت بیمه تکمیل درمان نیز تاثیرگذارند که در زیر به آن اشره می شود:

1. سقف تعهدات و پوشش‌های بیمه‌ای انتخابی:

هرچه پوشش‌ها و تعهدات بیمه‌ای بیشتری در طرح بیمه تکمیل درمان انتخاب نمایید، هزینه بیمه‌نامه نیز بشتری بعنوان حق بیمه باید پرداخت شود.

2. سن بیمه‌گزار :

سن بیمه‌گزار در تعیین میزان حق بیمه تکمیل درمان تاثیرگذار است. معمولا شرکت‌های بیمه‌ای دسته بندی‌های خاصی را برای سن بیمه گزاران با حق بیمه‌های معین در نظر می‌گیرند.

3. تعداد بیمه‌گزاران:

در بیمه تکمیلی حق بیمه برای هر فرد بصورت جداگانه تعیین میگردد. بر این اساس بسته به نوع بیمه تکمیل درمان انفرادی، خانواده و یا گروهی، حق بیمه ارائه شده از سوی شرکت های بیمه‌گر متفاوت خواهد بود.

4. تاثیر فرانشیز بیمه تکمیلی بر هزینه نهایی

فرانشیز در بیمه تکمیل درمان به آن بخش از هزینه‌های درمان اطلاق می‌شود که بیمه‌شده موظف به پرداخت آن است و الباقی هزینه از طریق بیمه تکمیل درمان پوشش داده می‌شود. به بیان ساده‌تر، بیمه‌گر همه هزینه‌های درمان را بعهده نمی‌گیرد و بیمه‌شونده باید قسمتی از آن را بر‌اساس فرانشیز تعیین شده در بیمه‌نامه بپردازد. میزان فرانشیز بسته‌به نوع بیمه، شرکت بیمه‌گر و پوشش‌های بیمه نامه متفاوت است و معمولا بین 10٪ تا 30٪ هزینه‌های درمانی متغیر است. ارتباط میان فرانشیز و قیمت بیمه‌نامه به‌صورت معکوس است؛ به این معنا که هرچه میزان فرانشیز بالاتر باشد، مبلغ حق بیمه کمتر خواهد بود. در مقابل اگر فرانشیز کمتر در نظر گرفته شود، حق بیمه افزایش می‌یابد.
به‌عنوان مثال، اگر بیمه‌نامه‌ای با فرانشیز 30٪ انتخاب شود، بیمه‌شده باید 30 درصد از هزینه‌های درمانی را شخصاً پرداخت کند و بیمه‌گر تنها 70 درصد هزینه را پوشش می‌دهد. در این شرایط، هزینه حق بیمه سالانه کاهش می‌یابد. اما اگر بیمه‌نامه‌ای با فرانشیز 10٪ انتخاب شود، شرکت بیمه‌ 90٪ هزینه‌ها را پرداخت خواهد کرد؛ که البته با انتخاب فرانشیز 10٪، قیمت بیمه تکمیلی درمانی بیشتر می‌شود.

5. نوع بیمه تکمیلی: 

بیمه‌های تکمیلی به سه نوع انفرادی، خانوادگی و گروهی تقسیم می‌شوند. بیمه تکمیلی گروهی معمولا هزینه کمتری دارد؛ زیرا به تعداد بیشتری از افراد تعلق می‌گیرد و ریسک بیمه‌گر کاهش می‌یابد. در مقابل، بیمه انفرادی و خانوادگی با‌توجه‌به خدمات ارائه‌شده، قیمت بیشتری دارند.

دوره انتظار بیمه تکمیلی

دوره انتظار بیمه تکمیلی به مدت زمانی گفته می‌شود که در آن شرکت بیمه هیچ تعهدی برای جبران خسارت ندارد. مدت زمان انتظار در بیمه تکمیل درمان از مهمترین نکاتی است که باید در انتخاب بهترین بیمه تکمیلی در نظر گرفت و نسبت به آن آگاهی پیدا کرد. 

 در واقع شرکت‌های بیمه برای جلوگیری از خرید بیمه صرفا برای استفاده فوری از خدمات پرهزینه، دوره‌ای را تعیین می‌کنند که در طی آن برخی پوشش‌ها فعال نمی‌شوند. به‌این‌ترتیب امکان تهیه بیمه تکمیلی انفرادی فوری برای بهره بردن از برخی خدمات وجود ندارد.

دوره انتظار بیمه تکمیلی بسته به نوع پوشش و شرایط بیمه‌نامه متفاوت است. این دوره معمولا برای پوشش‌هایی مانند جراحی، بستری، زایمان و برخی بیماری‌های خاص و زمینه ای در نظر گرفته می‌شود. دوره انتظار بیمه تکمیلی برای پوشش‌های مختلف به شرح زیر است:

• زایمان: بین 9 تا 12 ماه (بسته‌به شرکت بیمه) متفاوت است. در بیمه‌های گروهی با تعداد بیمه‌شدگان  بالای 200 تا 1000 نفر این مدت به 6 ماه کاهش یافته و برای گروه‌های بالای 1000 نفر، دوره انتظار معمولا حذف شود.

• جراحی و بستری در بیمارستان: دوره اتظار در این مورد معمولا 3 تا 6 ماه است. این دوره شامل جراحی‌هایی مانند کاتاراکت، انحراف بینی، جراحی سینوس و لوزه، جراحی قلب باز، نارسایی‌های مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل و موارد مشابه می‌شود.

• بیماری‌های خاص و پرهزینه: دوره انتظار بسته‌به نوع بیمه و شرکت بیمه‌گر بین 3 تا 6 ماه است.

• پاراکلینیکی (آزمایش‌ها و تصویربرداری‌ها): در برخی بیمه‌ها حدود 3 ماه است. این مدت زمان معمولا بسته‌به شرکت بیمه و نوع بیمه‌نامه متفاوت است. در موارد اورژانسی، مانند حوادث ناگهانی، دوره انتظار اعمال نمی‌شود و بیمه‌گر تعهد به جبران خسارت دارد.

هدف اصلی اعمال دوره انتظار، مدیریت ریسک توسط شرکت بیمه‌گر و جلوگیری از سواستفاده‌های احتمالی است. چرا که بدون وجود دوره انتظار، ممکن است افراد پس از اطلاع از نیاز به درمان پرهزینه، اقدام به خرید بیمه کرده و پس از دریافت خدمات، آن را لغو کنند.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی

برای جبران هزینه های درمان و دریافت خسارت از محل بیمه درمان تکمیلی، بیمه‌شده باید مدارک مربوط به هزینه‌های درمانی خود را به شرکت بیمه ارائه دهد. این مدارک بسته‌ به نوع خدمات درمانی دریافت‌شده ممکن است متفاوت باشد؛ اما به‌طور کلی شامل موارد زیر است:

1. مدارک عمومی (مشترک برای همه خدمات درمانی)

• فرم اعلام و درخواست خسارت بیمه تکمیلی ( دریافت از شرکت بیمه)
• ارائه اصل کارت ملی یا شناسنامه بیمه‌شده (برای احراز هویت)
• تصویر بیمه‌نامه درمان تکمیلی یا همراه داشتن شماره بیمه نامه
• شماره حساب بانکی بیمه‌شده (جهت واریز خسارت)

2. مدارک لازم برای هزینه‌های بستری و جراحی

• اصل صورتحساب بیمارستان یا مرکز درمانی با مهر و امضای معتبر
• گزارش شرح عمل جراحی و تاییدیه پزشک معالج
• برگه شرح حال و خلاصه پرونده پزشکی (در صورت بستری)
• فاکتور خرید پروتز یا تجهیزات پزشکی (در صورت استفاده)
• تاییدیه پرداخت از بیمه پایه (تامین اجتماعی یا سلامت)

3. مدارک لازم برای هزینه‌های پاراکلینیکی (آزمایش، سونوگرافی، فیزیوتراپی، سی‌تی‌اسکن، MRI و...)

• نسخه پزشک معالج که انجام خدمات پاراکلینیکی را تجویز کرده باشد
• نتیجه آزمایش یا گزارش تصویربرداری
• فاکتور رسمی پرداخت‌شده با مهر مرکز درمانی

4. مدارک لازم برای هزینه‌های دندانپزشکی

• نسخه پزشک دندانپزشک همراه با شرح خدمات انجام‌شده
• فاکتور رسمی مرکز دندانپزشکی با مهر و امضای معتبر
• رادیوگرافی (در صورت نیاز به تشخیص نوع درمان)

5. مدارک لازم برای هزینه‌های زایمان و نازایی

• گواهی پزشک متخصص مبنی بر انجام زایمان طبیعی یا سزارین
• اصل صورتحساب بیمارستان (برای زایمان بستری)
• نسخه و فاکتورهای هزینه‌های مرتبط با درمان ناباروری و نازایی
• نتیجه سونوگرافی قبل و بعد از زایمان

6. مدارک لازم پس از تامین و خرید دارو

• نسخه پزشک با مهر و امضا یا کد رهگیری نسخه الکترونیک
• فاکتور رسمی ممهور شده داروخانه با جزییات داروهای خریداری‌شده 

معمولا شرکت‌های بیمه بین 3 تا 4 ماه پس از دریافت خدمات درمانی فرصت ارسال مدارک را تعیین می‌نمایند. همچنین برای سهولت دریافت خسارت، بسیاری از شرکت‌های بیمه، امکان ثبت و ارسال مدارک به‌صورت آنلاین یا از طریق اپلیکیشن‌های بیمه‌ای را فراهم نموده اند. پس از ارسال مدارک، شرکت بیمه آن‌ها را بررسی کرده و در صورت تایید، مبلغ خسارت را به حساب اعلام شده از سوی بیمه‌شده واریز می‌گردد.